* Patient (Name, Vorname)

* Geburtsdatum

Wer hat Sie zu uns überwiesen?

* Schnarchen Sie? * Schnarchen Sie? 1 (niemals) 2 3 4 5 (sehr oft) ich weiß nicht

* Bemerkt der Partner Ihr Schnarchen? * Bemerkt der Partner Ihr Schnarchen? 1 (niemals) 2 3 4 5 (sehr häufig) ich weiß nicht

* Haben Sie Atemaussetzer während des Schlafs? * Haben Sie Atemaussetzer während des Schlafs? 1 (niemals) 2 3 4 5 (sehr häufig) ich weiß nicht

* Wachen Sie davon auf? * Wachen Sie davon auf? 1 (niemals) 2 3 4 5 (sehr häufig) ich weiß nicht

* Bemerkt der Partner die Atemaussetzer? * Bemerkt der Partner die Atemaussetzer? 1 (niemals) 2 3 4 5 (sehr häufig) ich weiß nicht

* Schlafen Sie getrennt voneinander? * Schlafen Sie getrennt voneinander? 1 (niemals) 2 3 4 5 (immer)

* Ist Ihr Schnarchen lageabhängig? * Ist Ihr Schnarchen lageabhängig? ja, und zwar: auf dem Rücken liegend ja, und zwar: auf der Seite liegend (links) ja, und zwar: auf der Seite liegend (rechts) ja, und zwar: auf dem Bauch liegend nein ich weiß nicht

ja, und zwar:

* Atmen Sie nachts durch den Mund? * Atmen Sie nachts durch den Mund? 1 (niemals) 2 3 4 5 (immer) ich weiß nicht

* Wachen Sie nachts zwischendurch auf? * Wachen Sie nachts zwischendurch auf? 1 (niemals) 2 3 4 5 (sehr häufig)

* Wie oft müssen Sie nachts Wasserlassen?

* Atmen Sie nachts durch die Nase? * Atmen Sie nachts durch die Nase? 1 (niemals) 2 3 4 5 (immer) ich weiß nicht

* Leiden Sie an Tagesmüdigkeit? * Leiden Sie an Tagesmüdigkeit? 1 (ja, immer) 2 3 4 5 (nein, nie)

* Leiden Sie an Müdigkeit beim Autofahren? * Leiden Sie an Müdigkeit beim Autofahren? 1 (ja, immer) 2 3 4 5 (nein, nie)

* Leiden Sie an Konzentrationsmangel? * Leiden Sie an Konzentrationsmangel? 1 (ja, immer) 2 3 4 5 (nein, nie)

* Sind Sie morgens erholt und ausgeschlafen? * Sind Sie morgens erholt und ausgeschlafen? 1 (ja, immer) 2 3 4 5 (nein, nie)

* Leiden Sie unter morgendlichem Kopfschmerz? * Leiden Sie unter morgendlichem Kopfschmerz? 1 (ja, immer) 2 3 4 5 (nein, nie)

* Sind Sie Diabetiker? * Sind Sie Diabetiker? ja nein ich weiß nicht

* Typ

* Haben Sie Bluthochdruck? * Haben Sie Bluthochdruck? ja nein ich weiß nicht

* Ihre Größe (in cm)

* Ihr Gewicht (in kg)

* Leiden Sie an Tinitus? * Leiden Sie an Tinitus? ja nein ich weiß nicht

* Wurde bei Ihnen eine HNO-OP durchgeführt? * Wurde bei Ihnen eine HNO-OP durchgeführt? ja nein

* Art der OP

* Datum

* Diese Operation * Diese Operation 1 (hilft mir nicht/ist nichts für mich) 2 3 4 5 (hilft mir gut)

* Wurde bei Ihnen eine CPAP (Maskenbeatmung) durchgeführt? * Wurde bei Ihnen eine CPAP (Maskenbeatmung) durchgeführt? ja nein

* Datum (von)

* Datum (bis)

* Diese Therapie * Diese Therapie 1 (hilft mir nicht/ist nichts für mich) 2 3 4 5 (hilft mir gut)

* Haben Sie eine Zahnschiene gegen nächtliches Zähneknirschen? * Haben Sie eine Zahnschiene gegen nächtliches Zähneknirschen? ja nein

* Haben Sie eine Zahnschiene gegen Atemaussetzer oder Schnarchen? (Unterkiefer-Protrusionsschiene)? * Haben Sie eine Zahnschiene gegen Atemaussetzer oder Schnarchen? (Unterkiefer-Protrusionsschiene)? ja nein

* Datum (von)

* Datum (bis)

* Schienenart

* Diese Therapie * Diese Therapie 1 (hilft mir nicht/ist nichts für mich) 2 3 4 5 (hilft mir gut)

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